附件1

武汉市科技成果转化中试平台

建设补助申报书

平台名称：

申报单位： （盖章）

单位地址：

联系人： 移动电话：

申报日期：

推荐单位：

武汉市科技创新局制

二〇二四年

填 写 说 明

1.申报单位是中试平台所在的法人单位（运营主体），申报单位必须填写全名。

2.申报单位请认真阅读《武汉市科技成果转化中试平台（基地）备案管理办法》（武科规〔2022〕4号）后，并根据申报书的要求填写。

3.申报书用仿宋体小四号字填写并需打印（A4）；凡不填内容的栏目，均用“无”表示；如内容较多不够填写，可适当附页。

4.申报单位须对所填写内容的真实性、完整性负责，推荐单位须对机构申报材料认真进行初审。一经发现有故意隐瞒、虚报、漏报等行为，将取消申报资格。

一、关键大型仪器设备情况

近两年关键大型仪器设备投入成本

（万元）	年	年	年	合计
申报补助金额

（万元）	（近两年关键大型仪器设备投入成本的20%）
关键大型仪器设备总数（台）
关键大型仪器设备

原值（万元）
序号	仪器设备名称	型号	购置日期	原值（万元）
1
2
……
“武创通”平台使用情况	上传成果/产品 项、需求 项、揭榜攻关项目 项，

服务应答 次、匹配需求并促成技术合作/完成订单 项
说明：关键大型仪器设备指用于科学研究和技术开发活动的各类重大科研基础设施和单台套价值在50万元及以上的科学仪器设备。

二、中试服务情况

序号	服务事项名称	服务类别	服务收入（万元）
1
2
……
三、中试平台单位概况

请简要介绍中试平台建设运行概况，如建设目标、核心功能、组织架构、运营管理、服务体系、服务团队等情况。

四、产业价值及优势情况

请围绕中试平台对我市部分产业领域存在的短板和弱项弥补情况，简要介绍对我市产业发展的支撑作用、成果转化示范带动效应、取得的相关资质及荣誉等 。

五、“武创通”平台服务工作总结

请简要介绍在“武创通”科创服务平台上开展中试服务、对接武汉市科技网格员团队等情况，在所属产业领域取得的进展及成效、对产业发展的促进作用等。

六、关键大型仪器设备证明材料

请提供关键大型仪器设备证明材料，包括但不仅限于仪器设备购置清单、购置合同、转账记录、发票证明、银行回单、具有资质的第三方机构出具的专项审计报告（2022年、2023年单台套价值在50万以上的科学仪器设备购置支出）等。

七、中试服务证明

请提供中试服务项目证明材料，包括但不仅限于项目清单、服务协议、验证报告、收入证明、技术合同信息表、具有资质的第三方机构出具的专项审计报告（2022年、2023年中试服务收入，中试服务是围绕概念验证、产品试制、产学研联合攻关等中试需求，对科技成果进行技术熟化、二次开发、工艺化等服务，不含单独的检测服务合同）、用户反馈意见等。

八、其他证明材料

鼓励提供上年度研发投入报表，报表由申报单位从国家统计局、科技部或教育部相关统计平台导出，加盖单位公章后提交。如有其他重大变化，也请一并提供相关证明材料。

九、诚信承诺书

本单位严格遵守《关于进一步加强科研诚信建设的若干意见》规定，承诺申报书及附件材料中所有内容、事项、数据均真实有效，不存在抄袭、伪造、作假等违背诚信要求的行为；如有违反，本人及单位愿接受管理机构和相关部门做出的各项处理决定，包括但不限于取消认定资格，向社会通报违规情况，取消一定期限科技计划项目申报及推荐资格，记入科研信用黑名单、科研诚信严重失信行为数据库等。涉及违法的，将依法追究相关责任。

法定代表（签字）：

申报单位（公章）：

年 月 日