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武汉市“一带一路”联合实验室认定

申 报 书

实验室名称：

申 报 单 位（公章）：

合作国家或地区：

实验室负责人：

实验室联系人及电话：

填 报 日 期： 年 月 日

武汉市科技创新局

二〇二六年制

武汉市“一带一路”联合实验室项目申报

科研诚信承诺书

（项目负责人部分）

本人自愿提交项目申报书。在此郑重承诺：严格遵守《关于进一步加强科研诚信建设的若干意见》规定，所申报材料和相关内容真实有效，不存在违背科研诚信要求的行为；申报材料符合《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规；在参与项目申报、评价和实施全过程中，恪守职业规范和科学道德，严格遵守科技伦理、实验动物及科技安全相关法律法规及管理规定，坚决杜绝重复申报、弄虚作假、影响评审公正性、串通控榜、骗取财政资金等不良行为发生。

如有违反，本人愿接受项目管理机构和相关部门做出的各项处理决定，包括但不限于取消项目承担资格，追回财政经费，向社会通报违规情况，取消一定期限科技计划项目申报资格，记入科研失信黑名单以及承担相应的法律责任、接受相应的党纪政纪处理等。

项目负责人签字：

日期：

武汉市“一带一路”联合实验室项目申报

科研诚信承诺书

（申报单位部分）

本单位自愿提交项目申报书。在此郑重承诺：本单位严格履行法人负责制，已就所提交材料内容的真实性和完整性进行审核，不存在违背《关于进一步加强科研诚信建设的若干意见》规定和其它科研诚信要求的行为，申报材料符合《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规，在参与项目申报、评审和实施全过程中，严格遵守相关纪律和管理规定，严格遵守科技伦理、实验动物及科技安全相关法律法规及管理规定，坚决杜绝重复申报、弄虚作假、影响评审公正性、串通控榜、骗取财政资金等不良行为发生。

如有违反，本单位愿接受项目管理机构和相关部门做出的各项处理决定，包括但不限于停拨或核减经费，追回财政经费，向社会通报违规情况，取消一定期限科技计划项目申报资格，记入科研失信黑名单以及相关人员承担相应的法律责任、接受相应党纪政纪处理等。

法定代表人签字：

单位签章：

日期：

一、基本情况

实验室名称
成立时间
技术领域

（单选）	□01.光电子信息 □02.生命健康 □03.装备制造 □04.新材料

□05.新能源与智能网联汽车 □06.节能环保 □07.现代农业 □8.其它
实验室依托单位基本情况
单位名称
单位性质	□企业法人 □事业法人
法定代表人
职务
联系电话
单位地址
邮政编码
高企认定	□是 □否	职工人数
注册资金	万元	上年度销售收入	万元
实验室基本情况
实验室主任基本情况	姓名
单位
职称
联系电话
E-mail
实验室联系人基本情况	姓名
单位
职称
联系电话
E-mail
实验室成员基本信息	中方单位
姓名	年龄	工作单位	专业	学历	职称（职务）
……
外方单位
姓名	年龄	工作单位	专业	学历	职称（职务）
……
实验室专家委员会成员基本信息	姓名	年龄	工作单位	专业	学历	职称（职务）
……
实验室

创新成果

基本情况	国际期刊上发表

科学论文的名称	1、
2、
……
有国际影响力的

科学著作名称	1、
2、
……
国际发明

专利名称	1、
2、
……
实验室

经费保障	年度	20xx年	20xx年	20xx年
中方投入（人民币）	万元	万元	万元
外方投入（人民币）	万元	万元	万元
合计	万元	万元	万元
实验室

近二年

研究开

发活动

情况	研究开发项目数（个）
申请发明专利数（件）
承担市级以上项目数（个）
授权发明专利数（件）
制订国家、行业标准数（个）
市级以上奖励数（个）
近二年承担市级及市级以上项目名称
……
注: 注册资金、上年度销售收入等仅企业申报单位填写。

二、联合实验室建设背景和战略意义

三、联合实验室基础条件和比较优势

四、联合实验室功能定位与研究任务

五、联合实验室管理模式与运行机制

六、联合实验室协同创新能力与保障能力

七、联合实验室预期科研产出

八、联合实验室今明年工作目标和任务

九、相关证明材料（提供复印件）

（一）联合实验室基础条件、试验条件、运行体制及内部管理制度、研发活动、经费投入、研究成果证明材料

（二）联合实验室中、外双方依托单位签订的共建协议材料。

（三）联合实验室主任和实验室中、外双方主要成员的学位证书或高级职称证明材料。