附件2

武汉市科技成果转化中试平台

绩效评价申报书

申报名称： （平台名称）

依托单位： （盖章）

推荐单位： （区科技管理部门）

填报日期： 年 月 日

武汉市科技创新局

二〇二六年制

填 写 说 明

1.申报单位是中试平台所在的法人单位（运营主体），申报单位必须填写全名。

2.全部表格、文字简述均需量化表述，杜绝模糊描述（如 “多个项目”“多名专家”，需改为具体数字。根据申报书的要求填写。

3.申报书用仿宋体小四号字填写并需打印（A4）；凡不填内容的栏目，均用“无”表示；如内容较多不够填写，可适当附页。

4.申报单位须对所填写内容的真实性、完整性负责，推荐单位须对机构申报材料认真进行初审。一经发现有故意隐瞒、虚报、漏报等行为，将取消申报资格。

一、基础条件

仪器设备原值	中试服务仪器数量 （台套），原值 （万元）

与备案时设备数量增减情况 （台套）

与备案时设备原值增减情况 （万元）
大型科学仪器设备原值	高于50万元的大型科学仪器数量 （台套）

高于50万元的大型科学仪器原值 （万元）
场地面积	中试场地占地面积 (平方米）

平台场地性质 （自有/租用）
安全环保合规	是否通过安全评价、环境影响评价 （如不适用，视为“是”）

是否有安全生产责任事故及事故等级

是否有生态环境负面影响及影响程度
其他情况	其他重大变化，请注明。
团队建设

中试平台总人数	（人）	全职人员总数	（人）
专业技术服务人员总数	（人）	本科（含）以上人员总数	（人）
中级（含）以上职称人员总数	（人）	全职人员中技术经理人总数	（人）
（提供相关证明材料）
服务效能

依托单位营收	（万元）	中试服务总收入	（万元）
对外中试服务

收入	（万元）

（不包括关联单位交易）	对外中试服务

总量	（次）

（不包括关联单位交易）
对内中试服务总量	（次）

（包含母、子公司等关联单位）	中试服务企业数量	（家）
中试服务产品上市数量	（种）	中试服务成功率
中试项目获得融资情况
成果转化成效
中试平台促进科技成果转化代表性案例：（主要包括服务内容（技术研发、设备共享、技术转移转化等）、服务对象名称及类别（企业、高校、新型研发机构等）、项目收入、项目产品上市情况等。）

案例一：

案例二：

案例三：
（提供相关证明材料）
运营管理

是否为独立法人	（是否是以中试服务为主营业务的独立法人中试平台）
是否有完整中试项目管理制度
是否有设备与工艺管理制度
是否有质量与数据管理制度
是否有安全与环保制度
是否有对外服务的激励机制
是否有规范的收费标准
是否有规范的服务流程
其他制度/流程
（如有，提供相关证明材料）
合作与发展

产学研协同创新
（产学研合作事项，如与高校院所联合共建实验室或开展技术攻关、参与制定中试服务标准等）
平台开放性及公共服务
（开展中试技术培训、路演、对接会等活动）
可持续发展
（获得市级以上科技计划项目支持或社会资本投资、年度服务收入同比增长、其他）
（如有，提供相关证明材料）
附加项

是否有特殊、高价值的设备
（高价值指1000万以上原值的设备，如有请详细介绍）
是否有法人化意愿
是否愿意委托第三方专业机构托管运营
七、其他证明材料

请一并提供相关证明材料。